KURZE DARSTELLUNG DER STUDIE "ZUWEISUNGSPRAXIS"

Hintergrund: Bei 25%-30% aller Patienten mit einer Krebserkrankung ist mit behandlungsbedürftiger psychischer Belastung, i.S. einer psychischen Komorbidität zu rechnen. Psychosoziale Interventionen sind nachweislich wirksam, sie verbessern das psychische Befinden von Tumorpatienten anhaltend, verringern psychischen Leidensdruck und können einer Chronifizierung psychischen Leidens entgegenwirken. Entscheidend ist es deshalb, Patienten mit hohem psychosozialen Risiko zutreffend und möglichst frühzeitig zu identifizieren, um sie zur psychoonkologischen Mitbehandlung zuzuweisen.

Ziel der Studie "Zuweisungspraxis" war es, die Häufigkeit von psychischer Komorbidität bei Patienten festzustellen, die wegen einer Krebserkrankung stationär in der Chirurgischen Univ.-Klinik Heidelberg behandelt werden, und zu ermitteln, ob diese Patienten zutreffend von den medizinischen Behandlern erkannt und zur psychoonokologischen Mitbetreuung zugewiesen werden. Auf allen Stationen, die Tumorpatienten behandlen, werden Patienten im psychoonkologischen Liaisondienst durch Mitarbeiter der PSN versorgt. Planung und Durchführung erfolgten in enger Zusammenarbeit mit der Abteilung Allgemeine und Viszeralchirurgie der Chirurgischen Klinik (Gefördert durch die Medizinische Fakultät der Universität Heidelberg).

Vorgehen: Während der 6-monatigen Erhebungsphase wurden konsektiv alle neu aufgenommenen Patienten mit gesicherter oder vermuteter Krebserkrankung rekrutiert und präoperativ untersucht. Von 240 Patienten erklärten sich 189 bereit, an der Studie teilzunehmen. Methodisch wurde ein Mehrebenenansatz gewählt, der die Selbsteinschätzung des psychischen Befindens durch die Patienten mit der Fremdeinschätzungen durch Pflegekräfte und behandelnde Ärzte kombinierte. Ergänzend erfolgte in einer nach Zufallsprinzip ausgewählten Teilstichprobe ein strukturiertes psychiatrisches Interview zur Diagnosestellung einer psychischen Störung entsprechend DSM-IV, Achse 1. Patienten beantworteten einen kurzen Fragebogen, bestehend aus zwei international gebräuchlichen, psychometrisch gut geprüften Screeninginstrumenten (Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Hornheider Fragebogen, Kurzform (HF). Anhand von Schwellenwerten erfolgte die Zuordnung zu hoher bzw. niedriger psychischer Belastung.
Je nach Erhebungsverfahren variierte die Häufigkeit relevanter psychischer Störungen zwischen 24% und 28%. Im diagnostischen psychiatrischen Interview zeigten sich überwiegend Anpassungsstörungen, eine major depression wurde bei 5% der Patienten diagnostiziert.
Anhand der Selbsteinschätzung der Patienten im HADS- Gesamtscore waren 26% überschwellig belastet.
In der Fremdeinschätzung stuften Pflegende und Ärzte- weitgehend vergleichbar - jeweils etwa die Hälfte der Patienten als belastet ein. Im Vergleich zur Selbsteinschätzung der Patienten (HADS) beträgt die Sensitivität (d.h. der Anteil der richtig als belastet eingschätzten Patienten) 72% bei den Pflegenden und 64% bei den Ärzten. Dem steht eine deutlich geringere Spezifität (d. h. die zutreffende Einschätzung nicht belasteter Patienten) gegenüber, die bei den Pflegenden 57% und bei den Ärzten 48% beträgt. Folglich halten Ärzte und Pflegende jeweils 40% der Patienten für betreuungsbedürftig.
Allerdings resultieren diese hohen Prozentsätze nicht in einer faktischen Umsetzung: Mehr als die Hälfte, 60% der Patienten mit krankheitswertiger psychischer Belastung werden nicht psychoonkologischer Mitbehandlung zugewiesen.

Zusammenfassend weisen in 25% -30% der Tumorpatienten in dieser Studie eine klinisch relevante psychische Komorbidität auf, wobei Anpassungsstörungen mit etwa 70% überwiegen.
Nur ein Teil der hoch belasteten Patienten wird von Ärzten und Pflegekräften zutreffend identifiziert, insgesamt ist die diagnostische Treffsicherheit kaum als zufriedenstellend zu bezeichnen. Nur etwa 40% der Patienten mit psychischer Komorbidität werden zur psychoonkologischen Mitbehandlung zugewiesen. Überlegungen zu möglichen Ursachen haben zum einen die erhebliche Arbeitsbelastung der medizinischen Betreuer, wie auch Defizite in der Aus- und Fortbildung zu berücksichtigen. Zum anderen fällt es vielen Patienten ausgesprochen schwer, sich über ihr psychisches Befinden mitzuteilen, umso mehr als sie sich von der Behandlung in einer Chirurgischen Klinik vor allem eine effektive operative Therapie, möglichst Heilung von der Krebserkrankung wünschen.
Wie kann erreicht werden, dass Pattienten mit klinisch relevanter psychischer Belastung mit grösserer Wahrscheinlichkeit erkannt und zur psychoonkologischen Mitbehandlung zugewiesen werden? Zwei sich ergänzende Ansätz sind zu diskutieren: Zum einen könnte ein systematisches Screening als Teil der Klinik-Routine, mittels Selbsteinschätzung durch die Patienten die diagnostische Treffsicherheit steigern, ein Vorgehen, dass sich in einigen Kliniken bewährt hat. Zum anderen sollte die psychosoziale und kommunikative Kompetenz der medizinischen Behandler mit Hilfe geeigneter und effektiver Fortbildungsmassnahmen erhöht werden. Es existieren überzeugende Daten, die den Nutzen solcher Fortbildung für Tumorpatienten belegen.